Ośrodek Wytchnieniowy

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Turnus w Ośrodku Wytchnieniowym "Spotkajmy się" 
Fundacji Anny Dymnej "Mimo Wszystko" w Lubiatowie

Wypełnij poniższy formularz i odpocznij w Ośrodku Wytchnieniowym w Lubiatowie!

Więcej szczegółów:
e-mail: spotkajmysie@mimowszystko.org
tel. 58 67 32 780

DANE OSOBOWE OPIEKUNA

ADRES ZAMIESZKANIA

Przyjeżdżam:
DANE OSOBOWE DRUGIEGO OPIEKUNA

ADRES ZAMIESZKANIA

DANE OSOBOWE PODOPIECZNEGO (OSOBY NAD KTÓRĄ SPRAWOWANA JEST OPIEKA)

ADRES ZAMIESZKANIA

INFORMACJE O STANIE ZDROWIA PODOPIECZNEGO
Podopieczny może brać udział w zajęciach terapeutycznych.
Podopieczny jest agresywny:
Podopieczny posiada uczulenia pokarmowe i ograniczenia dotyczące przyjmowania posiłków:
Podopieczny porusza się na wózku
RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI PODOPIECZNEGO
Rodzaj niepełnosprawności uczestnika
UWAGI DOTYCZĄCE PODOPIECZNEGO
KARTA OCENY STANU OSOBY Z NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ (PODOPIECZNEGO) WG ZMODYFIKOWANEJ SKALI FIM

Pomiar Niezależności Funkcjonalnej (FIM – The Functional Independence Measure) - pozwala na ocenę sprawności funkcjonalnej w zakresie samoobsługi, kontroli zwieraczy, mobilności, niezależności w zakresie lokomocji, komunikacji i świadomości społecznej. 
Za każdą czynność podlegającą ocenie osoba z niepełnosprawnością może otrzymać od 1 do 7 punktów:

  • 7 punktów – pełna niezależność osoby z niepełnosprawnością (analizowaną czynność osoba z niepełnosprawnością wykonuje bezpiecznie i szybko);
  • 6 punktów – umiarkowana niezależność osoby z niepełnosprawnością (wykorzystywane są urządzenia pomocnicze);
  • 5 punktów – umiarkowana niezależność osoby z niepełnosprawnością (konieczny jest nadzór lub asekuracja podczas wykonywania czynności);
  • 4 punkty – potrzebna minimalna pomoc (osoba z niepełnosprawnością wykonuje samodzielnie więcej niż 75% czynności);
  • 3 punkty – potrzebna umiarkowana pomoc (osoba z niepełnosprawnością wykonuje samodzielnie od 50 do 74% czynności);
  • 2 punkty – potrzebna maksymalna pomoc (osoba z niepełnosprawnością wykonuje samodzielnie od 25 do 50% czynności);
  • 1 punkt – całkowita zależność (osoba z niepełnosprawnością wykonuje samodzielnie mniej niż 25% czynności).
     

Samoobsługa

Kontrola zwieraczy

Mobilność

Lokomocja

Komunikacja

Świadomość społeczna

Podsumowanie

SYTUACJA RODZINNA
Jestem
Członkowie rodziny

oświadczam, że wspólnie w naszym gospodarstwie domowym zamieszkują poniżej wskazane osoby:

Chcę dodać kolejnego członka rodziny
Chcę dodać kolejnego członka rodziny
Chcę dodać kolejnego członka rodziny
Chcę dodać kolejnego członka rodziny
Chcę dodać kolejnego członka rodziny
dochody

Dochód uprawniający do skorzystania z turnusu w Ośrodku Wytchnieniowym wynosi nie więcej niż 4 800 zł/ osobę.

KAUCJA
Oświadczam, że wpłacę kaucję w wysokości 500 zł (pięćset, 0/100 zł) na konto bankowe Fundacji Anny Dymnej „Mimo Wszystko” Alior Bank  S.A. 34 2490 0005 0000 4600 5906 3308, dotyczącą pobytu w Ośrodku Wytchnieniom „Spotkajmy się” do 7 dni przed planowanym terminem pobytu, za każdy zajmowany przeze mnie i/lub mojego podopiecznego domek.

Alior Bank  S.A. 34 2490 0005 0000 4600 5906 3308, dotyczącą pobytu w Ośrodku Wytchnieniom „Spotkajmy się” do 7 dni przed planowanym terminem pobytu, za każdy zajmowany przeze mnie i/lub mojego podopiecznego domek.

Tytuł przelewu: Kaucja, Imię i nazwisko wpłacającego, termin pobytu. Kaucja stanowi zabezpieczenie rezerwacji oraz służy jako ewentualne pokrycie szkód wyrządzonych w Ośrodku podczas naszego pobytu. 

Prośba o odesłanie kaucji
wskazany w przelewie, w terminie 5 dni roboczych od opuszczenia Ośrodka i niestwierdzeniu szkód wyrządzonych w Ośrodku Wytchnieniowym „Spotkajmy się” podczas naszego pobytu.
ZAŁĄCZNIKI
Poniżej proszę załączyć ważne orzeczenie o niepełnosprawności podopiecznego i/lub zaświadczenie z MOPS/GOPS dotyczące sytuacji rodzinnej podopiecznego (zdrowotnej i finansowej).
Tylko jeden plik.
Limit 512 MB.
Dozwolone rozszerzenia: jpg, jpeg, png, pdf.
Tylko jeden plik.
Limit 512 MB.
Dozwolone rozszerzenia: jpg, jpeg, png, pdf.
OŚWIADCZENIA
Oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem Ośrodka Wytchnieniowego w Lubiatowie, akceptuję jego warunki i zobowiązuję się do jego przestrzegania.
Potwierdzam, iż podałam/em wszystkie znane mi informacje o podopiecznym, które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki. Mam świadomość, że podanie nieprawdziwych informacji może skutkować odesłaniem podopiecznego do domu na własny koszt.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych danych osobowych, w tym podanych w załączonych dokumentach danych dotyczących stanu zdrowia w celu rekrutacji i udziału w turnusie wytchnieniowym zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dn. 27 kwietnia 20216r w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych (Dz. Urz. UE L z 2016r N 119 s.1) oraz ustawy z dnia 10 maja 2018 r o ochronie danych osobowych (Dz. U. Z 2018 r, poz. 1000)
Oświadczam, że w bieżącym roku
z opieki wytchnieniowej (dot. różnych form opieki wytchnieniowej).
Oświadczam, że podopieczny pozostający pod moją opieką:
Oświadczam, że stan zdrowia mojego podopiecznego jest stabilny i nie wymaga podczas korzystania przez niego z usługi wytchnieniowej wykonywania zabiegów medycznych jak iniekcje, zmiana opatrunków, karmienie pozajelitowe, karmienie sondą, żywienie dojelitowe przez PEG, cewnikowanie, tlenoterapia, podawania leków itp. Może ona/on pozostać pod opieką terapeuty Ośrodka Wytchnieniowego w uzgodnionym wymiarze.
Oświadczam, że zapoznałam/em się z treścią Informacji dotyczącej danych osobowych.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na wykorzystanie wizerunku.
Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w formularzu zgłoszeniowym i Oświadczeniach są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadoma/y odpowiedzialności prawnej za podanie danych nieprawdziwych oraz mam świadomość, że Fundacja uprawniona jest do weryfikacji danych zawartych w oświadczeniach i w tym zakresie może wezwać o przedłożenie stosownych dokumentów.